Les fraudes à l’assurance maladie en hausse de 17 %

En 2014, l’assurance maladie a « détecté et stoppé des fraudes et activités fautives » pour un montant de 196,2 millions d’euros contre 167,1 millions d’euros en 2013, selon le bilan annuel de la Délégation nationale à la lutte contre la fraude (DNLF) publié le 31 décembre. Une hausse de 17 % sans précédent liée à une mobilisation importante du réseau de lutte contre les fraudes et à l’efficacité accrue des moyens de contrôle. L’assurance maladie a par exemple déployé en 2014 « Profileur », un outil informatique de détection des professionnels de santé présentant des profils atypiques qui permet d’importants gains de temps et des ciblages efficients sur les professions concernées (médecins généralistes, infirmiers, chirurgiens-dentistes, masseurs-kinésithérapeutes).
Ce ne sont pas les assurés sociaux les premiers responsables de la fraude à l’assurance maladie. Ils y concourent “seulement” pour 34,2 millions d’euros par le biais d’usages frauduleux de la carte vitale, de cumuls d’indemnités journalières avec des activités rémunérées, de fausses déclarations pour obtenir la CMU (21 % des fraudes) ou une pension d’invalidité.
Ce sont bien les « fraudes et activités fautives aux prestations en nature » des professionnels de santé qui sont à l’origine de plus de la moitié des redressements en 2014, soit 102,5 millions d’euros. Les fraudes à la nomenclature et prestations fictives, les facturations multiples frauduleuses, constituent l’essentiel du préjudice constaté subi par l’assurance maladie. Les seul(e)s infirmier(e)s ont engendré 21,8 millions d’euros, les transporteurs sanitaires et les taxis 21,9 millions d’euros (17,6 en 2012) essentiellement dus au « non-respect des règles de facturation ainsi qu’à des prestations fictives, facturations multiples frauduleuses, chevauchement de véhicules ». Viennent ensuite les médecins généralistes et spécialistes (7,5 millions d’euros contre 6,1 en 2013), les pharmaciens (6,5 millions d’euros vs 4,2 en 2013, + 54,7 %) et les masseurs-kinésithérapeutes (4,9 millions d’euros). Et les chirurgiens-dentistes ? L’assurance maladie leur impute un préjudice de 5,7 millions d’euros (4,7 millions en 2013, + 21 %).
Plus largement, la fraude dite « sociale » est évaluée à 852,6, millions d’euros contre 636,1 millions en 2013, dont notamment 212,3 millions pour la branche famille, 79,7 millions pour Pôle emploi ou 9,2 millions pour la branche retraite.